Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserlerinde Güncel Moleküler Patoloji Testleri
Metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tedavisi, son yirmi yılda, tümör hücrelerinin moleküler profili ve histolojisi tarafından yönlendirilen tedavi stratejilerine odaklanılarak büyük ölçüde değişmiştir. Akciğer kanser hücreleri mutasyon, amplifikasyon, insersiyon, delesyon ve translokasyon gibi birçok kromozomal anormallikleri içerir.
Tümör büyümesini teşvik eden bu genlerdeki amplifikasyonlar, nokta mutasyonları ya da yeniden yapısal düzenlenme sonucu oluşan füzyon proteinleri onkojenik sinyal yolaklarında kontrolsüz iletime yol açmaktadır. Hücrenin yaşaması aberran sinyal aktivasyonunun devam etmesine bağlı olduğunda onkogen bağımlılığı ortaya çıkmaktadır. Onkogen bağımlılığına yol açan mutasyonlar sürücü (driver) mutasyonlardır. Sürücü mutasyonlara/genetik değişiklere sahip tümörler, oluşan gen ürünlerini hedefleyen tedavilere karşı oldukça hassastır.
Kime, Ne zaman, Nasıl?
Günümüzde EGFR mutasyonu, ALK ve ROS1 rearanjmanı ve PD-L1 testleri en önemli moleküler çalışmalardır.
- İleri evre ve metastatik hastalık ile başvuran tüm non– skuamöz küçük hücreli dışı akciğer karsinom (KHDAK) hastalarında tanı kesinleştiği anda eş zamanlı –EGFR mutasyonu, ALK ve ROS1 rearranjmanı testleri – istenmelidir. Her bir biyolojik belirtecin eş zamanlı olarak test edilmesi, moleküler testlerin etkinliğini arttırır ve doku örneklerinin korunmasını sağlar. Klinisyenin uygun gördüğü durumlarda (az tümör dokusu nedeniyle adenokarsinom komponentinin dışlanamadığı, sigara içmemiş – uzun süre önce bırakmış hasta) skuamöz hücreli karsinom hastalarında yapılmalıdır.
- Daha önce moleküler test yapılmamış erken evre hastalarda da rekürrens veya progresyon geliştiğinde moleküler EGFR, ALK ve ROS1 estleri yapılmalıdır (yeni biyopsi tercih edilmelidir).
- Erken evre hastalık ile başvuran hastalarda tanı anında moleküler testlerin yapılması desteklenmektedir, ancak bu konudaki nihai karar multidisipliner bir onkoloji ekibiyle birlikte her merkeze özel olarak alınmalıdır.
- Daha önce moleküler test yapılmış olan hastalarda, lokal progresyon ve metastaz gelişimi durumunda tümörlerin moleküler gelişimi (histolojik transformasyon, yeni mutasyonlar) nedeniyle, progresyonun her evresinde ve tedavi direncinde yeni örnekler ile moleküler test yapılması önerilmektedir.
- Başlangıç TKİ cevabından sonra metastaz çıkmışsa, metastaz da test edilebilir.
- Bariz olarak birbirinden bağımsız ve birden fazla primer akciğer adenokarsinomu olan hastalarda, her tümör için test uygulanabilir ancak tek bir tümör için birden fazla farklı alanın test edilmesi gerekli değildir.
Refleks test : İdeal olanı, test edilmesi gereken hastalarda, tanı belirlendiği anda patolojinin testleri istem olmadan yapabilmesidir. Bu nedenle mümkünse istem taleplerinde evre ve hasta özelliklerinin belirtilmesi tavsiye edilir. Bu yaklaşım testlerin daha kısa sürede sonuçlanması sağlamaktadır. Hastaların doğru zamanda doğru kişiselleştirilmiş tedaviyi almasını sağlamada önemli bir rol oynar.
Ismarlama test : Moleküler testlerin gerek olduğu zaman istek üzerine yapılmasıdır. Bu testlerin ileri bir zamanda yapılması gerekebileceğinden doku saklanması gerekmektedir. Bu testler gerektiğinde yapılacağından zaman ve para kaybı olmayacaktır. Ancak istekte bulunduktan sonra sonuçlanması zaman almaktadır.
Total sonuçlanma ve raporlama süresi:
Tüm testler için raporlama süresi 10 iş günü (2 hafta) olarak önerilmektedir.
Akciğer Kanserinde Multidisipliner Yaklaşımın Önemi
Klinisyen ve patolog arasındaki iyi iletişim ile:
- İşlemi gerçekleştiren doktorun, moleküler çalışma için kazanılmış direnç kuşkusunda, özellikle büyüyen lezyonlardan biyopsi alınmasının önemli olduğunu bilmesi,
- Moleküler çalışmanın öncelikle yapılması gerektiğinde, patoloğun bilgilendirilmesi,
- Formaline maruz kalma zamanlarını sınırlamak için örneklerin cuma günü veya tatil günlerinden önceki gün alınmamasının sağlanması,
- Materyalin öncelikli olarak korunması için özel işlemlerin gerektiğine dair bildirimin yapılması,
- İşlem amacının hangi spesifik moleküler veya yardımcı testler için olduğunun bilinmesi sağlanır.
Akciğer adenokarsinomu ve adenokarsinom komponentinin dışlanmadığı tümörlerde EGFR mutasyonları, ALK ve ROS-1 bakılması önerilmektedir.
Zorunlu test kategorisindeki genler için hedeflenen testler
Eş zamanlı olarak EGFR mutasyonu, ALK ve ROS-1 rearranjmanlarına yönelik moleküler testler
İkinci kategori genler (B-raf, MET, Erb-B2 [HER2], Ret, K-ras)
Test Yapılacak Tümör Tipleri
Küçük hücreli dışı karsinom:
- Adenokarsinom
- Adenoskuamöz karsinom
- Büyük hücreli karsinom
- KHDAK-NOS
Test Yapılması Önerilmeyen Tümör Tipleri
- Pür nöroendokrin karsinom
- Pür küçük hücreli karsinom
- Pür skuamöz hücreli karsinom
• Yüksek klinik şüphe durumunda:
- Genç <50 yaş, hiç sigara içmemiş veya az içmiş hastalarda EGFR, ALK ve ROS1 testi adenokarsinom dışındaki histolojilerdeki tümörlerde de uygulanabilir.
Akciğer kanserinde uygulanacak moleküler testler için kullanılacak kesitlerin seçimi
Moleküler testler için kullanılacak kesitlerin seçiminde bir patoloji uzmanı yer almalıdır ve seçim sürecinde tümörün yapısı, sitolojisi ve örnek kalitesi değerlendirilmelidir.
Patologlar, mevcut örneklerin akciğer kanseri biyobelirteçlerine ait moleküler testler için yeterli olup olmadığını belirlemek amacıyla bu örneklerin içerdikleri kanser hücresi miktarını, doku korunma düzeyini ve nükleik asit kalite ve kantitesini değerlendirmelidir.
Her örnek tümör içeriği yönünden değerlendirilmeli ve gerektiğinde tümör hücrelerinin zenginleştirilmesi için mikrodiseksiyon/makrodiseksiyon işlemi yapılmalıdır.
Raporlama sırasında minimal tümör hücresi içeren örneklerden moleküler testlerin yapılması ile ilgili kısıtlamaların ve uyarıların belirtilmesi gerekir. Pozitif sonuçlar her zaman değerli olmakla birlikte, negatif sonuçlar dikkatli bir şekilde yorumlanarak gerekirse test sonucunun geçersiz olabileceği akılda tutulmalıdır.
Test için tümör miktarı/tümör hücre sayısı her laboratuvar ve kullanılan yöntem için teyit edilmelidir. DNA sekanslama için en az 20ng (300-400 hücre), FISH testi için 50-100 canlı hücre gereklidir.
Moleküler testler için yeterli tümör hücresi yoksa, hasta için zaman kaybı oluşmasını engellemek için, bu bilgi onkoloji ve göğüs hastalıkları uzmanlarıyla derhal paylaşılmalıdır
EGFR mutasyon testi raporunda yer alması gerekenler
- Hasta bilgileri
- Test edilen materyalin özellikleri (İİA, parafin blok vb.)
- Doku tipi (Lenf nodu, akciğer, beyin vb.)
- Patolojik tanı
- Tümör yüzdesi
- Kullanılan metod
- Testin analitik sensitivitesi
- Test edilen ekzonlar
- Mutasyon durumu
- Sonuçla ilgili yorum
ALK ve ROS-1 rearranjmanı analiz raporu raporunda yer alması gerekenler
- Hasta bilgileri
- Test edilen materyalin özellikleri (İİA, parafin blok vb)
- Doku tipi (Lenf nodu, akciğer, beyin vb.)
- Patolojik tanı
- Tümör yüzdesi ve hücre sayısı
- Kullanılan metod:
- İmmünhistokimya: Antikor (klon) ve kullanılan platform
- FISH: Metod ve Prob
- Eşik değer
- Sonuç: Analiz yapılan nukleus sayısı ve mutasyon durumu
- Sonuçla ilgili yorum
Moleküler testlerin yapılması için başka bir laboratuvara sevk edilmesi
Moleküler testlerin yapılması için başka bir laboratuvara sevk edildiği durumlarda az miktarda tümör hücresi içeren örnekler nedeniyle belirli zorluklarla karşılaşılabilir. Belirli sayıda kesit gönderilmesi ise istenen tüm çalışmalar için yeterli materyalin olmaması, yanlış kesit kalınlığı veya test için gereken kesitin pozitif şarjlı lam üzerinde olmaması gibi güçlüklere neden olabilir.
Laboratuvarlar, parafin blokları ile birlikte önceden kesilmiş slaytları da yollayarak, dokuların tükenmiş olması durumunda mevcut diğer materyale dayalı moleküler testlerin zamanında tamamlanmasına olanak sağlayabilir.
Tanısal ve PD-L1 (programmed death – ligand 1) immünhistokimyasal çalışma ile ALK ve ROS1 testi (İHK/FISH) için en az 4–6 adet 4 μm kesit, EGFR mutasyon testi için 2–3 adet 10 μm kesit gereklidir.
Daha önce immünohistokimyasal boyanmış kesitlerin de testlerin yapılacağı laboratuvara gönderilmesi çok yardımcı olacaktır. Dokunun yeterli olmadığı durumlarda boyalı kesitler üzerindeki doku kazınarak veya soldurularak moleküler testler için çalışma denenebilir.
